Chemotherapie

Adjuvante Systemtherapie (AST)

Guideline zur adjuvanten Systemtherapie (AST)

1. In der Regel wird das operable Mammakarzinom zuerst chirurgisch behandelt, wenn immer möglich mittels brusterhaltender Operation oder, falls dies nicht (mehr) möglich ist, mit modifiziert-radikaler Mastektomie (Ausnahme: Primäre systemische Therapie, vgl. dort).
2. Vor dem Entscheid, ob eine adjuvante systemische Therapie (AST) empfohlen werden soll oder nicht, sollte bezüglich Krankheitsprognose ohne und mit adjuvanter Therapie eine realistische Prognoseabschätzung erfolgen und mit der Patientin eingehend diskutiert werden.
3. Bei nodal-negativen Patientinnen wir als Indikationsgrundlage zur AST die Risikostratifizierung aufgrund von Tumorgrösse, Hormonrezeptorstatus, histologischem Grading und Alter gemäss Tabelle 1 empfohlen
4. Die AST (adjuvante systemische Therapie) bei nodal-negativen Patientinnen erfolgt aufgrund eines periodisch aktualisierten, standardisierten internationalen Konsens (St. Gallen, ABC-2001) gemäss Tabelle 2.
5. Das Rückfallrisiko der Patientinnen mit nodal-positiver Erkrankung steigt mit der Anzahl der befallenen homolateralen axillären Lymphknoten. Dies sollte bei der Festlegung der AST ebenso berücksichtigt werden wie das Alter und der Menopausenstatus der Patientin. Die AST (adjuvante systemische Therapie) bei nodal-positiven Patientinnen erfolgt aufgrund eines periodisch aktualisierten, standardisierten internationalen Konsens (St. Gallen, ABC) gemäss Tabelle 3.
6. Die Ausschaltung der Ovarialfunktion ist eine wirksame AST bei prämenopausalen Patientinnen mit hormonempfindlichen Tumoren. Die bilaterale Ovarektomie und die Bestrahlung der Ovarien führen zu einem irreversiblen Verlust der Ovarialfunktion. LHRH-Analoga führen bei jüngeren Frauen dagegen zu einer meist reversiblen Unterdrückung der Ovarialfunktionen. LHRH-Analoga werden derzeit während 2 bis 5 Jahren eingesetzt. Die optimale Länge der LHRH-Therapie ist noch nicht endgültig definiert (derzeit als gleichwertig wie CMFx6 beurteilt, jedoch gegenüber anthrazyklinhaltigen AST nicht untersucht).
7. Bei postmenopausalen Patientinnen mit hormon-sensitiver Krankheit sollte Tamoxifen übe 5 Jahre gegeben werden. In dieser altersmässig und bezüglich Komorbidität heterogenen Patientengruppe wird die Grösse des zusätzlichen Gewinns durch eine adjuvante Chemotherapie unterschiedlich beurteilt. Vorteile und Nachteile sollten eingehend mit den Patientinnen diskutiert werden.
8. Patientinnen mit ER- und/oder PR-positiven Tumoren sollten Tamoxifen 20 mg/Tag p.o. während 5 Jahren erhalten. Patientinnen mit ER- und gleichzeitig PR-negativen Tumoren sollen kein Tamoxifen erhalten, da keine Wirksamkeit belegt ist. Bei sehr kleinem Rezidivrisiko ist der Gewinn einer (auch antihormonalen) AST sehr klein, und allfällige langfristige Nebenwirkungen können im Einzelfall gegen eine AST sprechen.
9. Der prädikative Wert einer HER2-Überexpression bezüglich AST mittels Tamoxifen ist noch nicht endgültig geklärt. Möglicherweise besteht in diesen Fällen eine generell erhöhte Resistenz gegenüber antiendokriner Therapie.
10. Kürzlich präsentierte Daten der ersten grossen, randomisierten Studie mit AST mittels Aromatasehemmer /AH) zeigten nach relativ kurzer Beobachtungszeit von knapp 3 Jahren ermutigende Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit des AH Anastrozol auf das krankheitsfreie Überleben im Vergleich zu TAM. Eine Verbesserung des Gesamtüberlebens konnte bisher noch nicht beobachtet werden. Auch ist die Langzeitsicherheit dieser AH-Präparate derzeit noch unbekannt.
11. Für die AST mittels adjuvanter Chemotherapie sollte ausnahmslos eine Kombinationschemotherapie verwendet werden. Bei nodal-positiver Erkrankung konnte gezeigt werden, dass 6 Zyklen einer adäquat dosierten anthrazyklinhaltigen Therapie (z.B. Kombinationen AC oder EC (Adriamycin bzw. Epirubicin + Cyclophoaspamid oder CEF (Cyclophosphamid + Epirubicin + Fluorouracil), verglichen mit 6 Zyklen CMF, einen bescheidenen, aber eindeutigen Überlebensvorteil bewirken.
12. Als AST nicht empfohlen sind derzeit:
    • adjuvante Hochdosistherapie: (Datenlage derzeit unklar);
    • Taxane (kontroverse Studiendaten);
    • Routinegebrauch von Wachstumsfaktoren (G-CSF: unklare Datenlage);
    • monoklonale Antikörper (Herceptin-R: keine Daten);
    • andere SERMs als Tamoxifen, vgl. Details)
    Diese Therapien werden derzeit alle im Rahmen von randomisierten Studien neu oder weiter untersucht.